Основы реабилитации больных инсультом

Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных инсультом

Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.

В состав бригады входят:
невролог, кинезотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Задачи врача невролога МДБ

Оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для палат ранней реабилитации; контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием гомеостаза, а также вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем с целью уточнения функционального резерва; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за больными; оценка результатов лечения с применением балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность больного в быту, а также качество жизни.

Кинезотерапевтом
является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК со средним медицинским образованием. Кинезотерапевт разрабатывает индивидуальный комплекс ЛФК и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения больного в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучает больного и родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.

Специальные упражнения позволяют воздействовать на конкретные мышцы или группы мышц, увеличивая их силу и облегчая деятельность пациента в повседневной жизни. При значительной степени двигательного дефицита рад применяемых упражнений проводится при одновременном участии двух методистов.

Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах ранней реабилитации, следует считать разумную опеку больных, которая не должна переходить в гиперопеку. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться не только на степени восстановления, но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. Ухаживающему персоналу и родственникам проще и быстрее накормить, переложить, посадить больного, однако всему этому с первых дней следует обучать самого больного.

Данная задача возлагается на врача-эрготерапевта, целью работы которого является социальная и бытовая адаптация больного путем достижения максимальной независимости в самообслуживании. Эрготерапевтом может работать специально обученный врач-невролог, либо прошедший специальную подготовку кинезотерапевт (врач-реабилитолог или методист ЛФК).

С первых дней большое внимание уделяется правильному положению больного в постели, укладке парализованных конечностей, ранней активизации. Пациента обучают поворачиваться, правильно садиться в кровати, пересаживаться в прикроватное кресло. С учетом функциональных возможностей больного эрготерапевт оценивает имеющиеся проблемы и ставит достижимые цели на 3—5 дней. В случае если эта цель не достигнута, проводится анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ.

На каждом этапе цели усложняются, постепенно эрготерапевт помогает пациенту адаптироваться в его повседневной жизни, обучая необходимым бытовым навыкам. Уже на стационарном этапе следует обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи, ходьбе с дополнительными приспособлениями.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для разработки движений мелких суставов кисти. Эрготерапевт занимается не только с больным, но и с его родственниками, принимая во внимание интересы и целевые установки самого больного и его семьи.

Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрии. Кроме того, этот специалист осуществляет нейропсихологическое тестирование и коррекцию таких высших психических функций, как гнозис, праксис, память. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед проводит оценку функции глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. Специальное внимание логопед уделяет также вопросу выбора типа питания при наличии у пациента дисфагии.

Для нормального глотания необходима достаточная сила губ, мускулатуры лица, сила и подвижность языка, хорошее состояние зубов, нормальная саливация. У 50% больных с инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от локализации очага поражения. Аспирация может быть незаметной (нет кашля, вытекания пищи и т.п.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии.

Чаще пациенты поперхиваются водой, поэтому необходимо применение загустителей (специальный порошок, крахмал) во все жидкости. С учетом вкуса больного можно использовать йогурты, мороженое, студень, пюре, приготовленное с помощью миксера. Не следует смешивать твердую и жидкую пищу. После каждого глотка должна быть пауза (длительность ее индивидуальна). Кружка должна быть небольшая и невысокая. Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После еды больной должен находиться в вертикальном положении (сидя, полусидя) не менее 30 мин. При выраженных расстройствах глотания альтернативным является зондовое питание.

В составе МДБ необходимо наличие психиатра для выявления и купирования у больных с инсультом психопатологических расстройств: реактивной депрессии или других психогенных реакций на болезнь, а также изменений психики по правополушарному типу. Кроме того, специалист проводит коррекцию общего снижения интеллектуально-мнестических функций, деменции.

Курация больных с инсультом является весьма сложной работой по ряду параметров: высокая физическая нагрузка прн уходе за беспомощными больными; большая ответственность перед пациентом и его родственниками, сначала за жизнь больного, а затем за возможность восстановления утраченных функций, в том числе и высших психических. Конечный результат реабилитации во многом зависит от благоприятного эмоционального климата в коллективе, который определяется совместимостью членов МДБ, доброжелательностью, взаимной поддержкой, взаимозаменяемостью, особенностями менталитета. В подборе кадров и сплоченности коллектива немаловажную роль может сыграть психолог.

В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.

Психолог оценивает установку больного на восстановление с учетом психологического и социального статуса — какую работу выполнял пациент, или он был пенсионером, находился ли на содержании родных ияи был кормильцем семьи. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность — наличие семьи, детей, материальное положение пациента. У лиц социально не защищенных может развиться выраженная депрессия, требующая специальной медикаментозной коррекции.

В то же время при равных условиях устанокка на восстановление различна в зависимости от преморбидных особенностей личности, что требует психологического анализа и коррекции поведения. Кроме того, психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к инвалидности, улучшению функциональных навыков общения и социальной интеграции, восстановлению важной роли пациента в семье и обществе.

В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова

Использованные источники: medbe.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Нии неврологии лечение инсульта

  Нейропластичность и инсульт

  Комаровский про инсульт

  Первая капельница после инсульта

О правильной реабилитации после инсульта: что и как нужно восстанавливать

Из этой статьи вы узнаете: что включают в себя восстановительные меры после инсульта, и какие функции организма чаще всего требуется восстановить. Как можно тренировать мышцы, не прибегая к помощи дорогостоящей техники и специалистов.

Реабилитация после инсульта – комплекс мер, которые направлены на скорейшую и максимально полную адаптацию человека к жизни в новых условиях. Новые условия – это последствия болезни: частичная или полная утрата функций рук и (или) ног, а также нарушения речи, памяти и интеллекта. Все это обуславливает частичную временную или полную потерю трудоспособности, социальную дезадаптацию (невозможность жить так, как до инсульта), качество жизни падает.

Последствия инсульта зависят от того, какие участки мозга были поражены

Комплекс мер по реабилитации начинают в течение первых часов после инсульта и продолжают после выписки из стационара. В течение инсульта выделяют три стадии:

  1. острая (до 21–28 дней);
  2. подострая – период до 3 месяцев;
  3. восстановительный период – до года.

Дальше следует период отдаленных последствий, когда работа над своим физическим телом, начатая в острый период, продолжается. Пациент по-прежнему находится под наблюдением специалистов, проходя лечение в санатории, периодически посещает поликлинику и «Школу Жизни» для людей, перенесших инсульт.

Врачи, которые занимаются проблемой – реабилитологи, однако обычно реабилитацией занимается целая группа медиков.

Врачи-реабилитологи занимаются реабилитацией пациентов после инсульта

Что именно необходимо восстанавливать после инсульта?

После инсульта страдает несколько функций, без восстановления которых невозможно вернуться к полной жизни: двигательные, речевые и когнитивные.

Нарушения функций и частота, с которой они встречаются, представлены в таблице 1.

Это данные опубликованы в журнале «Неврология» Регистром НИИ неврологии (единая база всех историй болезни пациентов, прошедших через это учреждение).

Двигательные нарушения

Речевые нарушения

Когнитивные нарушения (память, умственные способности)

Когнитивные расстройства наблюдают в течение первых трех месяцев, с последующим восстановлением в 30 % случаев к концу первого года. Если инсульт произошел в старческом возрасте (после 75 лет), то, скорее всего, процесс будет усугубляться.

Итак, на первый план нарушений выходят: частичные нарушения двигательных функций, утрата речи и потеря интеллекта.

Принципы и задачи реабилитации

В основе скорейшего возвращение человека «в строй» лежат несколько принципов (как и когда начинать и продолжать восстановление):

  1. Ранее начало мер по реабилитации.
  2. Регулярное (ежедневное или несколько раз в день), адекватное (те нагрузки, которые посильны), длительное лечение при помощи медикаментов и упражнений. Весь период реабилитации может быть от нескольких месяцев до нескольких лет.
  3. Активное желание, участие больного, помощь близких людей.

Задачи реабилитации (что нужно сделать, к чему стремится):

  1. Частичное или полное восстановление утраченных функций.
  2. Скорейшая социальная адаптация больного.
  3. Профилактические меры для предотвращения ухудшения важных функций. Болезнь доставляет сильный эмоциональный дискомфорт, но, ни в коем случае нельзя «опускать руки».
  4. Профилактика повторных инсультов.

Только руководствуясь принципами можно достичь поставленных задач! Других способов – нет! Очень тяжело психологически таким пациентам, потерян смысл и радость, непривычно ощущать себя зависимым. Однако вы сами можете уже сегодня начать исправлять ситуацию.

Неврологи считают, что для восстановления двигательных функций должны сформироваться новые пути взаимодействия между конечностями и центрами головного мозга. Это возможно. Уже 50% пациентов, которые перенесли, инсульт к концу первого года могут восстановить частично или полностью двигательные функции, которые так важны на первоначальном этапе.

Комплекс реабилитационных мер

Врачи считают, что если неполноценно хотя бы одно звено в комплексном восстановлении пациента после инсульта, то эффект резко снижается. Комплексный подход включает в себя:

  1. Медикаменты или лекарства: курсами и (или) постоянно.
  2. Восстановление речевых нарушений.
  3. Восстановление двигательных функций.
  4. Восстановление когнитивных функций.
  5. Психологическое консультирование больного и родственников.

Врачи следующих специальностей занимаются такими пациентами:

  1. Реаниматологи (при нахождении в отделении реанимации и интенсивной терапии).
  2. Нейрохирурги, сосудистые хирурги. Иногда целесообразно восстановить кровоток в артериях (крупные сосуды, питающие мозг).
  3. Неврологи.
  4. Психоневрологи.
  5. Кардиологи (если требуется коррекция сердечно-сосудистых нарушений), врачи реабилитологи (составляют индивидуальный план реабилитации, так называемый ИПР).
  6. Логопеды-афазиологи (восстановление речевых нарушений), физиотерапевты.
  7. Трудотерапевты (обучают навыкам самообслуживания в специализированных трудомастерских).
  8. Массажисты.
  9. Специально подготовленный младший медицинский персонал.

Весь комплекс мероприятий, который был начат в больнице, обязательно продолжается дома. В течение одного или нескольких месяцев больные находятся на больничном и развивают утраченные функции.

В этот период их обязательно посещают на дому специалисты (из списка выше), которые помогут и направят тренировки в правильное русло; изменят медикаменты или оставят прежние. Позже (через 6 месяцев) можно отправиться в санаторий. Когда позволит состояние пациент посещает «Школу Жизни» для людей с такими же проблемами.

1. Медикаментозное лечение

Медикаменты, рассмотренные в Таблице 2, используют курсами, внутривенно, внутримышечно или в форме таблеток. Выбор зависит от стадии реабилитации, особенностей общего состояния, локализации зоны очага. Очаг – это участок клеток головного мозга, пострадавший во время инсульта (часть из них полностью погибает, часть восстанавливается).

2. Восстановление речевых нарушений

Так как это высшие психические функции, то для их восстановления требуется больше времени – от двух лет. Конечно, срок немалый. Но ведь ребенок тратит на это больше времени!

Человек вновь учиться говорить, читать и писать. Восстановление собственной речи происходит с опорой на картинки. Процесс сильно напоминает такой же у малыша – используйте схожие способы.

Логопед использует картинки для восстановления речи пациента

Следующим этапом логопед учит человека рассказывать и пересказывать, вести диалог. Начинают с занятий по 20–30 минут, увеличивая их продолжительности до часа. Завершающим моментом является обучение монологу.

Речевая реабилитация после инсульта происходит на фоне медикаментозной терапии препаратами, которые улучшают кровоснабжение мозга.

3. Восстановление памяти и умственных способностей, работа с психологом

Для этих задач используют медикаментозное лечение. Контроль восстановления функций проводят по результатам электроэнцефалограммы.

Обязательны занятия с психологом. К концу первого года восстановление памяти наблюдают у трети всех больных.

Инсульт – это трагедия для больных и их родственников. Психологи считают крайне важным общение пациента, совместное времяпровождение, прогулки. Помогать можно не только лекарствами, но и словом.

Работа психолога и (или) психиатра направлена на выявление депрессий, психопатических состояний (например, эпилепсии) и создание мотивационного фактора к восстановлению. Психолог ищет новые цели и помогает больному ставить задачи – так врач формирует интерес к жизни в новых условиях. Также психолог обязательно обсуждает с больным его состояние и лечение – ведь это главное для пациента.

4. Восстановление двигательных функций

Это восстановление начинают с первых часов после инсульта, если нет противопоказаний в виде стенокардии (ишемии сердца), артериальной гипертонии. Весь комплекс мероприятий по восстановлению двигательных функций обязательно нужно применять дома.

  • Антиспастические укладки конечностей. Если наблюдается спазм и вынужденное согнутое положение конечности, то ухаживающий персонал пытается уложить ногу или руку в естественное положение.
  • Пассивные упражнения. Сгибательные и разгибательные действия в крупных суставах конечностей выполняют медицинские работники или родственники.
  • Избирательный массаж. Поглаживание, разогревание конечностей.
  • На 5-е сутки начинают вертикализацию положения тела при помощи вертикализатора (специальный медицинский аппарат). Вертикализатор
  • Электростимуляция нервно-мышечного аппарата. Устраняет парестезии (потерю чувствительности кожных покровов), улучшает кровоток на периферии (так называют все удаленные участки от сердца). Электростимуляция нервно-мышечного аппарата
  • Озокеритовые аппликации. Укутывание или прикладывание парафиновых компрессов на пораженную конечность – лечение теплом. Дома можно погружать ноги или руки в теплую воду на 15 минут. Улучшает кровоснабжение, снимает тонус. Озокеритотерапия
  • Вихревые ванны для рук, гидромассаж рук или ног. За счет того, что в ванну подается воздух под давлением, создаются определенные вихревые потоки, которые оказывают действие сродни массажу. Вихревые ванны для рук и ног
  • Активно-пассивная работа конечностей. Существуют тренажеры-кровати, в которых лежачий больной с утраченными функциями ног может начинать тренировку. Тренажеры предназначены для имитации ходьбы.
  • Отдельного внимания заслуживают бытовые действия. Именно они развивают пальцы рук. Дома очень важно: включать и выключать свет, одевать и раздеваться, умываться. В домашних условиях можно учиться вновь хватательным движениям, сродни тому, как это делает ребенок. Не так-то просто взять кружку и ложку, а ведь такие действия лучше любого дорогостоящего тренажера. Можно перебирать крупу, шить, вышивать, работать с пластилином, вырезать и прочее. Нажмите на фото для увеличения

Тренажеры

Процесс восстановления после инсульта – длительный, возможно, стоит купить какой-либо тренажер. Существует огромная группа тренажеров, предназначенных для активных (за счет больного) или пассивных (за счет аппарата) действий в пораженных конечностях рук и (или) ног:

  1. Сиденье-тренажеры для развития навыков подъема со стула;
  2. Площадки-тренажеры для обучения навыкам ходьбы;
  3. Велотренажеры для рук и ног.
Тренажеры-роботы или роботизированная аппаратура

В 2010 году японские врачи предоставили публике совершенно новый подход восстановления двигательных функций. В основу метода легло предположение о том, что центральная нервная система очень пластичная, и обучать ее (именно мозг) можно уже на этапе наблюдения.

Роботизированная аппаратура помогает пациентам, перенесшим инсульт, восстановить функции пострадавших конечностей и улучшить их подвижность

Пациент после инсульта крайне немотивирован, а принцип «наблюдай и двигай» на самого себя (виртуальная реальность), отлично стимулирует желание заниматься. Метод наглядно демонстрирует, как двигается пораженная конечность. Человек запоминает многократно повторяющиеся движения и начинает подражать.

Прогноз

Пожалуй, главное, что беспокоит этих пациентов – инвалидность.

Во многом прогноз зависит от объема поражения головного мозга, от локализации очага и нарушений, которые сопровождают инсульт. Ситуация становится ясной в плане прогноза (инвалидности или нет) к концу первого месяца после события.

В таблице 3 приведены данные по России, которые опубликованы врачами кафедральной больницы Московской медицинской Академии имени Сеченова в 2012 году (Журнал «Клиническая Геронтология»):

Использованные источники: okardio.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  Комаровский про инсульт

  Первая капельница после инсульта

  Инсульт клинический сон

Процесс реабилитации после инсульта: принципы и методики

Реабилитация после инсульта — это определенный комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций организма. В комплекс реабилитационных действий (особенно в послеоперационный период) входит работа с психологом, невропатологом, физиотерапевтом. Правильная тактика реабилитации возвращает больного к более или менее привычному образу жизни. Восстанавливать утраченные функции и нейтрализовывать цереброваскулярные болезни можно как в условиях санатория, так и на дому. Что включает в себя реабилитация постинсультного больного, разбираем ниже.

Суть реабилитационных действий после инсульта

Суть восстановительной тактики для больного человека кроется в следующем: представим себе мозг, часть которого в результате ишемического или геморрагического инсульта просто погибла. Нейроны мозга умерли, и процесс этот необратим. Оживить клетки невозможно, и лекарственная терапия в этом не поможет. Но у мозга остались здоровые его отделы. Так называемый запас прочности.

Суть реабилитационных мероприятий заключается в том, чтобы научить оставшиеся живые отделы мозга выполнять те функции, которые ранее выполнял умерший участок. Со стороны это похоже на спортивные тренировки. Так человек, ранее не умевший спускаться на лыжах со склона горы, шаг за шагом осваивает новое для него занятие. И спустя какое-то время все-таки добивается успеха. При определенном упорстве и систематичности занятий результат не заставит себя ждать.

Важно: Желательно начать реабилитационные действия еще в стационаре, под руководством опытного реабилитолога. Занятия должны проводиться не менее 2 часов в день. В дальнейшем можно восстанавливать пациента уже в домашних условиях.

При этом нужно придерживаться принципов восстановления для достижения положительной динамики:

  1. Упражнения и иные мероприятия нужно начинать как можно раньше. После ишемического инсульта можно приступать к восстановлению уже на третий день. После кровоизлияния в мозг начинают восстановление больного на шестой-седьмой день.
  2. Близкие больного должны принимать непосредственное участие в реабилитационных мероприятиях.
    Нужно сочетать медикаментозную терапию для поддержания организма пациента и для предотвращения рецидива со специальными методиками и техниками занятий.

Важно: Прогноз выздоровления пациента и восстановления у него утраченных функциональных возможностей зависит от нескольких факторов. Это возраст больного, зона локализации очага поражения мозга и его обширность. Отметим, что стволовой инсульт и инсульт, при котором страдает мозжечок, влекут за собой тяжелые последствия. Человек остается почти полным обездвиженным инвалидом. Процесс реабилитации будет длительным и многосторонним.

Медикаментозная реабилитация

При восстановлении после инсульта лекарства играют не первостепенную, но поддерживающую организм роль.

Поэтому важно соблюдать все рекомендации врача. Назначают для поддержания работы мозга и других систем такие препараты:

  • «Пентоксифиллин», «Кавинтон» или «Церебролизин». Активно улучшают микроциркуляцию крови в мозгу.
  • «Актовегин», «Цераксон». Улучшают обменные процессы в тканях мозга.
  • «Гепарин», «Кумадин». Показаны такие лекарства только после ишемического инсульта. Они разжижают кровь, поэтому при геморрагии не назначаются.
  • «Пирацетам», «Ноофен». Лекарственные средства, стимулирующие работу мозга и передачу нервных импульсов.
  • Противосудорожные препараты.

Восстановление функций двигательного аппарата

Восстанавливать двигательную активность конечностей, мышц лица и всего тела нужно с помощью нескольких техник одновременно:

Пассивный массаж тела. Его начинают со здоровой стороны тела, чтобы активизировать здоровые отделы мозга. Затем массируют парализованную часть тела. Все действия должны быть легкими, поглаживающими, разминающими. Техника массажа подразумевает плавное продвижение от шеи и плечевого пояса вниз к конечностям. Если это рука, то двигаются от плеча к кисти и пальцам. Если это нога, то массажист продвигается от поясницы, бедра к колену и стопе. Лечебный массаж помогает пробудить чувствительность в парализованных частях тела за счет улучшения кровотока.

Пассивная гимнастика. Позволяет укрепить мышцы конечностей, если пациента парализовало. Кроме того, пассивная гимнастика разрабатывает суставы конечностей. Выполняют гимнастические упражнения также со здоровой стороны тела. Для укрепления мышц часто используют лечебный вибротренажер.
Лечебная физкультура. ЛФК позволяет улучшить двигательную деятельность пациента, укрепляет вестибулярный аппарат. Больному в период значительных улучшений показана ходьба. При почти полном восстановлении можно осваивать велотренажер.

Восстановление речевых функций

Реабилитация после инсульта в домашних условиях подразумевает индивидуальный подход к каждому больному в зависимости от неврологических расстройств. Так, при афазии (расстройство речи) с пациентом должен заниматься логопед-афазиолог. Специалист выявляет степень речевых нарушений и разрабатывает специальный комплекс упражнений для больного.

Сложнее прогноз в той ситуации, когда у больного отмечается сенсорная афазия — непонимание собственной речи и речи окружающих. Более благоприятным является прогноз для пациентов с моторной афазией — неумением говорить самостоятельно. Если у человека был обширный инсульт, и пострадали левое и правое полушария мозга, то работа будет более длительный.

В ходе восстановления речевых функций на каждом этапе близкие должны поддерживать речевой контакт с больным. Важно не перебивать пациента, когда он пытается что-то сказать. Не подгонять его и не заканчивать за него предложения. Необходимо всячески поощрять любые попытки больного заговорить. Так можно значительно улучшить его психологическое состояние.

Реабилитация памяти

Если у пациента отмечается не только паралич, но налицо и поражение памяти, то придется поработать и с нейропсихологом. Специалист разрабатывает специальные упражнения на внимание, запоминание и мышление. Как правило, это посильные логические задачи, выстраивание ассоциативных цепочек, игры в шашки и шахматы, порядковый счет и т. д.

Психологическое состояние

Клинические проявления постинсультного состояния кроются и в изменении психологического состояния больного. На фоне изменившегося не в лучшую сторону образа жизни пациент становится раздражительным, депрессивным, апатичным или агрессивным.

Любая неудача подрывает веру в собственные силы. Поэтому очень важно скорректировать психологический настрой больного человека. Здесь помогает грамотный психолог. Работу специалиста должны поддерживать близкие. Важно выполнять следующее:

  1. Обеспечить больному человеку контакт с внешним миром. Это могут быть чтение газет, просмотр новостных телепередач, общение через программы-мессенджеры.
  2. Постоянно настраивать пациента на позитив. Приводить положительные примеры восстановления больных после инсульта.
  3. Не избегать физических контактов с больным. Тепло и по-родственному обнимать. Не проявлять брезгливости в прикосновениях.
  4. Ни в коем случае не выказывать пренебрежения к больному, отвращения.
  5. Не обсуждать при пациенте его состояние, последствия после инсульта и тяжесть ухода за ним.
  6. Поощрять больного человека за любые, даже самые маленькие достижения.

Важно: при ухудшении психологического состояния пациента применяют антидепрессантную лекарственную терапию.

Санаторное восстановление

Проходить восстановительную терапию после инсульта можно и в условиях санатория. Современные реабилитационные центры имеют необходимое для этого оборудование, тренажеры, техническое оснащение. Специалисты, работающие в неврологических центрах и санаториях, осуществляют индивидуальный подход к каждому пациенту с неврологическими расстройствами.

Медицинский персонал санатория специально обучен работе с людьми с ограниченными возможностями. Закрепляет результат восстановительного курса правильное питание в санатории. Специальная диета ускоряет обменные процессы в тканях мозга и всех клетках организма. Как правило, курс стационарного санаторного лечения составляет 21 день.

Важно: перед тем как отправлять больного в санаторий, стоит оценить, сможет ли он перенести дорогу.

Народные методы восстановления

С согласия лечащего врача по отношению к постинсультному больному можно применять и нетрадиционные методы лечения. Особой популярностью пользуются такие народные средства:

  • Сосновые шишки. Из них готовят водный отвар. В половине литра горячей воды варят 5 штук шишек, предварительно нарезанных. Кипятят средство 5 минут. Готовый отвар цедят и принимают по 60 мл трижды в день. Важно пить отвар после еды.
  • Чабрец. Из него готовят настой. 50 г сухого растения заливают спиртом или водкой. Настаивают средство в темном месте две недели. Затем растирку используют при выполнении массажа парализованных конечностей.
  • Листья можжевельника. Их проваривают в кипяченой воде 15–20 минут. Затем настаивают еще час. Средство можно пить как чай, или использовать его в качестве растирки.
  • Шалфей. Из травы готовят некрепкий отвар. Готовое средство пьют трижды в день по несколько глотков за один прием.

Важно: больному, перенесшему инсульт, показано употребление достаточного количества фруктов и овощей. Они являются ценными источниками витаминов, минералов и микроэлементов. А в насыщенном ими организме обменные процессы протекают быстрее. Это способствует скорому выздоровлению больного.

Помните, выздоравливающий больной должен вести здоровый образ жизни. Необходимо больше ходить, можно даже просто по дому. Старайтесь нагружать человека посильной домашней работой. Физическая нагрузка раздражает нервные рецепторы, что приводит к улучшению динамики. Вера в свои силы и в пациента, позитивный настрой и систематичность занятий творят чудеса.

Использованные источники: ritmserdca.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  6 месяцев после инсульта дальше что

  Нии неврологии лечение инсульта

  Комаровский про инсульт

  Первая капельница после инсульта

Реабилитация после инсульта: основные правила

Реабилитация после инсульта – это длительный этап в жизни человека, перенесшего тяжелейшую болезнь.

Этот этап требует огромного терпения и внимательности от медицинских работников, родственников и просто окружающих людей. Больница реабилитации после инсульта дает первоначальный импульс для избавления от осложнений, но возвращение человека к полноценной жизни дает только реабилитация после инсульта в домашних условиях. Естественно, что помимо огромного желания помочь, близкие люди должны знать основные принципы лечения и суметь на практике применить их.

Сущность проблемы

Как известно, головной мозг регулирует работу всего человеческого организма, и повреждение любого его участка самым негативным способом влияет на функциональные способности. При инсульте прекращается кровоснабжения определенной части мозга, что ведет к гибели клеток его ткани. Выделяется 2 типа патологии: ишемический и геморрагический инсульт. При ишемической разновидности (наиболее распространенной) происходит закупорка сосудов, блокируется кровяной поток. Геморрагический вариант характеризуется разрывом сосудов и кровоизлиянием крови в мозговые ткани.

При инсульте прекращается кровоснабжения определенной части мозга, что ведет к гибели клеток его ткани

Блокирование кровоснабжения вызывает гибель клеток в результате отсутствия кислорода, формируется отек мозга. Дисфункции внутренних органов при инсульте зависят от локализации пораженного участка. После поражения у человека может нарушиться восприятие любой информации об окружающем мире, подвижность конечностей и координация движений, процесс глотания, способность и регулирование мочеиспускания и дефекации. Больной может потерять слух, зрение, способность говорить, утратить память и способность логического мышления. Он может потерять способность контроля эмоций.

Цели реабилитационных мероприятий

Когда произошел инсульт, реабилитация направлена на восстановление пораженных тканей мозга и нормализацию функций внутренних органов, которые были нарушены при поражении головного мозга. Реабилитация после ишемического инсульта – это очень продолжительный период, включающий постепенное, поэтапное восстановление. В целом лечение патологии включает 3 основных этапа: экстренные меры по спасению человека с устранением пораженных участков сосудов; стационарное неврологическое воздействие по восстановлению кровоснабжения пораженной зоны и реабилитационный период, который начинается в условиях стационара и продолжается дома.

При проведении восстановительных мероприятий нужно честно сознавать, что возможности реабилитации зависят от степени поражения мозга, и порой полное излечение невозможно. Погибшие клетки не восстанавливаются, а нормализация работы мозга осуществляется за счет уцелевших нейронов, которые имеют определенный резерв, способный компенсировать утрату других нейронов. Если поражение не имеет катастрофических последствий, то реабилитационные мероприятия позволяют мобилизовать резерв неповрежденных клеток и восстановить работоспособность мозга.

возможности реабилитации зависят от степени поражения мозга

Можно отметить следующие возможности лечебных и реабилитационных действий с учетом их продолжительности. Когда произошел ишемический инсульт, реабилитация при небольших неврологических нарушениях до частичного восстановления проходит 1,5-2,5 месяца, до полного выздоровления – 2,5-4 месяца. Если инсульт произошел с заметными неврологическими последствиями, то продолжительность до частичной нормализации функций с восстановлением самостоятельности составляет порядка 6,5-7 месяцев, а полное восстановление длится несколько лет и не имеет полной гарантии излечения. В случае распространенного инсульта обоих типов с тяжелыми последствиями возможность достижения частичной самостоятельности больного достигается только через 1,5-2,5 года проведения активных реабилитационных мероприятий, а полное излечение практически невозможно.

Основные принципы реабилитационных мероприятий

Реабилитация после инсульта включает в себя комплекс медицинских, психологических, педагогических и социальных процедур. Все они направлены на восстановление утраченных функций организма, возврат полной самостоятельности, собственного обслуживания и адаптацию больного человека в обществе. Можно выделить основные этапы: ранняя реабилитация, восстановление самостоятельности и адаптационный период.

Ранняя реабилитация проводится в стационарных условиях и направлена на восстановление наиболее важных функций, обеспечивающих возможность дыхания, питания и по возможности элементарных движений. Для таких целей наиболее подходит специализированный центр реабилитации после инсульта. Высокоэффективно обеспечивается реабилитация после инсульта в Москве. Целью медицинских учреждений становится максимально полное восстановление функций мозга и предотвращение вторичных осложнений. Устраняется риск застойной пневмонии, тромбофлебитов, дистрофии мышц .

Ранняя реабилитация проводится в стационарных условиях и направлена на восстановление наиболее важных функций

Когда произошел геморрагический или ишемический инсульт, реабилитация в домашних условиях осуществляется на следующем этапе. Важно, чтобы перевод в домашние условия не нарушил систему начатых реабилитационных мероприятий, а стал естественным её продолжением. Второй этап занимает длительный период, но процедуры должны продолжаться постоянно с максимальным участием близких людей. Если возник инсульт, реабилитация в домашних условиях обеспечивает полное восстановление, и только терпеливое выполнение всех рекомендаций дает шанс на выздоровление.

Восстановление двигательных способностей

Одна из первых задач реабилитационных мероприятий – возвращение человеку двигательной способности, что дает возможность самообслуживания и самостоятельного продолжения лечения. Основной способ – кинезотерапия, основанная на применении специальной лечебной физкультуры. В задачи ЛФК входит восстановление контроля равновесия, подвижности суставов, мышечного тонуса и мышечной силы, способности передвижения и самообслуживания. В специализированных центрах возможности ЛФК расширяются за счет использования электростимуляции нервно-мышечной системы и метода биологической обратной связи.

Упражнения следует начинать делать буквально с первых дней после инсульта, как только позволит наличие сознания. Занятия начинаются с помощью врача-реабилитолога или медработника (пассивная гимнастика).

Одна из первых задач реабилитационных мероприятий – возвращение человеку двигательной способности

По мере улучшения общего состояния больного упражнения постепенно, планомерно усложняются – обеспечивается сидячее положение искусственно, с постепенным обучением самостоятельного сидения и вставания с кровати. При значительном нарушении двигательных способностей, начальные упражнения имитируют ходьбу в лежачем или сидячем положении. Следующий шаг – обучение ходьбе. Первые движения – это ходьба на месте, затем перемещение, держась за стену или спинки, с постепенным переводом на опору на трость. Восстановление способности самообслуживания проводится в домашних условиях по тому же принципу: от простого к сложному. Первые шаги — держание ложки во время еды, затем приемы по обеспечению личной гигиены (умывание, чистка зубов). Следующий важный шаг – самостоятельное одевание, пользование туалетом и, наконец, ванной.

Учет осложняющих факторов

После инсульта у больного человека может наблюдаться ряд осложнений, которые мешают восстановительному процессу. Одним из таких явлений признается повышающийся мышечный тонус в конечностях – мышечная спастичность. Это явление значительно усложняет нормализацию двигательной способности. Для устранения этого негативного фактора проводятся следующие реабилитационные мероприятия:

  • специфическое растяжение конечностей с помощью специальных лонгет на 1,5-2,5 ч ежедневно;
  • контрастный массаж: медленное разглаживание мышц с повышенным тонусом и активное воздействие на другие, не активированные мышцы;
  • аппликации из парафина или озокерита;
  • прием препаратов с миорелаксационными свойствами;
  • на такие мышцы запрещаются нагрузки, повышающие тонус: эспандеры, сжимание резинового мяча.

Другим немаловажным фактором становятся суставные изменения в конечностях. Для устранения этого фактора рекомендуются такие меры: физиотерапия с обезболивающим эффектом (электро-, магнито- и лазеротерапия, иглоукалывание); мероприятия для нормализации трафика (аппликации, гидроцпроцедуры, гормональные средства); применение фиксирующей повязки.

контрастный массаж

Мероприятия по восстановлению речи

Восстановление речевого аппарата происходит крайне медленно. Причем больной не только не может разговаривать сам, он и не различает речь других. Реабилитация в этом направлении требует упорства и терпения от близких людей – занятия должны продолжаться постоянно, даже при отсутствии какого-либо эффекта. Речевая реабилитация может продолжаться годами, пока не даст положительного эффекта.

Основная задача речевой реабилитации – заставить нервные клетки пораженного речевого центра головного мозга выполнять свои утраченные функции. Это достигается только постоянными упражнениями на органы слуха. С больным человеком необходимо постоянно разговаривать, даже если он не понимает ничего.

Утраченная речь восстанавливается путем тренировок. Начинаются занятия с произношения звуков и слогов. Больной должен стараться сказать слово, не выговаривая окончание. Объем воспроизведения звуков постепенно увеличивается. Одним из завершающих этапов является произнесение стихов. Наиболее благоприятно проходит обучение с использованием пения. Как правило, произнесение слов в виде пения у больного получается быстрее.

Немаловажный реабилитационный процесс включает развитие мимических и жевательных мышц, которые ускоряют речевую адаптацию. В качестве простых упражнений в этом направлении рекомендуются следующие процедуры: периодическое сворачивание губ в форме трубочки; оскаливание зубов; высовывание языка на максимальное расстояние; покусывание губ (верхней и нижней поочередно); облизывание губ вращательным движением языка.

Утраченная речь восстанавливается путем тренировок

Реабилитация памяти

Восстановление памяти у человека, пережившего инсульт, обычно является одним из самых длительных реабилитационных процессов. Следует учитывать, что после инсульта может быть нарушена как оперативная, так и событийная память. Первый этап включает медикаментозное воздействие. С этой целью проводится инъекция ноотропных препаратов, нормализующих метаболические превращения. Постепенно инъекции можно заменить на прием таблеток в домашних условиях. Наиболее часто назначаются следующие средства: Пирацетам, Луцетам, Ноотропил, Фезам, Тиоцетам. Курс медикаментозного лечения составляет 2,5-4 месяца.

Тренировка оперативной памяти включает такие мероприятия: запоминание и повторение цифр, заучивание стихов и фраз. Хорошей тренировкой считается применение настольных игр с элементами запоминания.

Медикаментозное восстановление

Полноценная реабилитация после инсульта невозможна без медикаментозной поддержки восстановительных процессов. Обычно проводится комплексная терапия с назначением следующих лекарств:

  • для нормализации кровоснабжения — Пентоксифилин, Кавинтон, Церебролизин;
  • для нормализации метаболизма — Цераксон, Актовегин, Кортексин, Циннаризин, Солкосерил;
  • универсальные препараты — Фезим, Тиоцетам, Нейро-норм;
  • для снижения возбудимости нейронов — Глицин;
  • для улучшения мышечной деятельности — Сирдалуд;
  • антидепрессанты — Гидазепам, Адаптол.

для нормализации кровоснабжения может применяться Кавинтон

Реабилитация после инсульта – это необходимый этап общей схемы лечения патологии. Такие мероприятия проводятся в специальных Центрах, но основные процедуры осуществляются в домашних условиях, что требует особого терпения и внимательности со стороны близких людей.

Использованные источники: antirodinka.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  Нии неврологии лечение инсульта

  Комаровский про инсульт

Современные принципы реабилитации при инсульте

Актуальность проблемы восстановления больных, перенесших инсульт возрастает год от года, это связано с тем, что инсульты занимают второе-третье места в ряду главных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. Увеличивается количество больных с инсультом. Это требует научно обоснованных, эффективных схем реабилитации после инсульта.

Ключевыми моментами реабилитации являются оценка статуса пациента и мониторинг динамики основных показателей эффективности проводимых мероприятий. При этом обязательна реализация стандартных тестов, отражающих физическое и психическое состояние больного.

Неоспоримой считается этапность реабилитационных мероприятий в цепи «стационарный этап — домашний этап». Имеется согласованная позиция по длительности реабилитационного процесса. При обычных обстоятельствах реабилитация не должна длиться дольше чем 12 недель. Как правило, наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых 3 месяцев после начала заболевания. Тем не менее активная реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение неврологических функций. Важными моментами являются индивидуализация реабилитационных программ и социальная установка — повышение уровня медико-социальной адаптации пациента с целью обеспечения самообслуживания и независимости от стороннего ухода. Ключевой рекомендацией является необходимость осуществления реабилитационных программ командой в составе врача, физио-, механотерапевта, логопеда, нейропсихолога, социального работника и медсестры.

Общие принципы восстановления больных после перенесенного инсульта следующие: раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, взаимодействие нескольких специалистов (логопеда, психолога, невролога и др.), поиск новых эффективных методов реабилитации.

После проведенного обследования мультидисциплинарная реабилитационная команда в составе руководителя — врача-нейрореабилитолога, а также специалиста по двигательной реабилитации, логопеда, нейропсихолога, физио-, эрго- и психотерапевта по совокупности полученных данных определяет прогноз и в зависимости от сроков инсульта составляет программу реабилитации и начинает работать над ее реализацией.. Данная команда принимает коллегиальное решение о коррекции лечения, определяет эффективность проведенной реабилитации и санкционирует выписку пациента из стационара. Формат встреч членов реабилитационной команды имеет еженедельный характер, в случае необходимости команда собирается чаще. Основной объем реализации реабилитационных мероприятий ложится на плечи методистов и инструкторов лечебной гимнастики, массажистов, медсестер, выполняющих физиотерапевтические процедуры, медсестер отделения неврологии и на персональную сиделку (при ее наличии).

В течение нескольких суток в палате интенсивной терапии cосудистого центра реализуется следующая программа:

лечение положением, пассивно-активная гимнастика;

дыхательная гимнастика и ингаляционная терапия;

реализация низкоинтенсивных физических факторов: лазеротерапии, бамер-терапии и др.

при стабилизации гемодинамики осуществляются начальные этапы вертикализации, обязательным условием при этом является мониторирование АД и ЧСС, а в ряде случаев и мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии;

Для коррекции речевых нарушений и при нарушении глотания активно используется нейромышечная стимуляция

На протяжении первого месяца программа реабилитации наиболее объемна и интенсивна, ее основу составляют индивидуальная кинезотерапия, коррекция речевых расстройств и нейропсихологическая реабилитация. Продолжается вертикализация с одновременным обучением двигательному стереотипу; проводится физиотерапевтическое лечение, включающее в себя воздействие на мышцы и суставы паретичных конечностей и процедуры общего характера.

Кинезотерапия является одним из базовых методов комплексного лечения пациентов с неврологическими заболеваниями. С ее помощью успешно решаются двигательные проблемы и улучшаются психологические, биохимические и физиологические процессы, что немаловажно в реабилитации данного контингента. Кинезотерапия — это не только специальные индивидуально подобранные методики лечебной гимнастики и применение специальных корригирующих поз — лечение положением, — но и разновидности массажа (классический лечебный, с элементами мануальной терапии, массаж в электростатическом поле), роботизированная механотерапия (восстановление ходьбы), тренажеры различной направленности (циклические, силовые, инерционные, ротационные и др.) со встроенной системой контроля симметрии и биологической обратной связью (БОС).

Сочетанное применение различных реабилитационных технологий является одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации. Одним из основных методов двигательной реабилитации данной категории пациентов является функциональная программируемая электростимуляция нейромышечного аппарата, являющаяся высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов. В отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой в покое, миостимуляции в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. В связи с тем что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нарушения, которые ограничивают возможность применения ФПЭС в ходьбе, перспективным является применение функциональной стимуляции во время тренинга таких больных на циклических реабилитационных тренажерах.

В зависимости от поставленной задачи и выбора зоны стимуляции? электроды могут быть наложены на мышцы как верхней, так и нижней конечности. После наложения электродов пациент располагается перед тренажером . При стимуляции рук кисти и предплечья фиксируются к специальным рукояткам, соответственно, при стимуляции ног стопы и голени — к специальным платформам. Предварительные результаты проведенного исследования показали, что применение данного метода терапии у инсультных больных в раннем восстановительном периоде позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность, чем использование стандартных методов реабилитации. Эффективность метода превышает эффекты традиционной кинезотерапии в плане восстановления двигательных функций и улучшения нейрофизиологических показателей по данным транскраниальной магнитной стимуляции и у пациентов в промежуточном периоде спинномозговой травмы.

Стол-вертикализатор с интегрированным ортопедическим устройством, позволяет сочетать вертикализацию пациента и внешнюю роботизированную реконструкцию ходьбы. Уникальность методики заключается в том, что тренировочный процесс восстановления ходьбы начинается еще в горизонтальном положении и увеличение нагрузки происходит с одновременной вертикализацией пациента.

Применение данного метода способствует:

  • ранней физической реабилитации больных с двигательными нарушениями;
  • профилактике вторичных осложнений, вызываемых гипокинезией;
  • восстановлению проприоцептивной чувствительности за счет стимуляции опорных зон и поперечных суставов стопы.

В остром и раннем восстановительном периодах инсульта вертикализацию с роботизированной ходьбой целесообразно проводить с использованием импедансной реокардиографии для контроля динамики изменений центральной гемодинамики.

В течение 2-го месяца интенсивность реабилитационных программ в отделении неврологии для больных с инсультом остается достаточно высокой:

  • продолжается кинезотерапия в сочетании с различными видами массажа;
  • применяется роботизированная ходьба как дополнительный инструмент обычной комплексной программы реабилитации;
  • по-прежнему осуществляется физиотерапевтическое лечение: ингаляции, магнитная и элект­рическая миостимуляция, различные виды рефлексотерапии;
  • проводятся занятия с психотерапевтом, нейропсихологом, логопедом.

Особое внимание уделяется проблеме спастичности — высокому тонусу мышц в конечностях пациента. Приоритет отдается антиспастическим средствам, а также становящемуся все более доступным ботулиническому токсину. Последний наиболее эффективен в комплексе с другими методами.

Нейропсихологическая реабилитация больных включает в себя преодоление интеллектуального дефицита, работу с эмоционально-личностной сферой и работу с родственниками и близкими пациентов.

Концепция психологической реабилитации больных, имеющих поражения головного мозга, предполагает деятельность по следующим направлениям:

1. Работа с нарушениями интеллекта и помощь в осознании пациентом своего дефекта:

первичная диагностика состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы (в рамках понимания болезни, дефекта, ограничений и т. п.);

информирование пациента о его болезни, об особенностях функционирования мозга и психики;

выяснение целей, пожеланий, ожиданий пациента и членов его семьи в отношении реабилитационных мероприятий;

построение конкретной реабилитационной программы, имеющей четко обозначенные и зафиксированные в реабилитационном бланке цели, задачи, пути и сроки их реализации (в рассматриваемом случае — в том, что касается реабилитации когнитивной сферы);

промежуточные и окончательная оценки реабилитационных мероприятий.

2. Психотерапевтическая помощь:

помощь, направленная на работу с переживанием пациентом собственной несостоятельности, трансформацией его индивидуальности, «Я»-концепцией;

помощь в изменении представления пациента о своем теле и его возможностях, телесно-ориентированная терапия;

помощь, имеющая своей целью адаптацию пациента к новой роли «инвалида», выстраивание новых жизненных целей и ценностей.

3. Создание психотерапевтической среды (индивидуальная и групповая работа):

формирование психологического микроклимата, предоставление возможностей для общения в ситуации малой группы (группы людей, имеющих подобные проблемы со здоровьем);

разъяснительная работа с родственниками, близкими, а также, возможно, с коллегами по работе: совместное обсуждение трудностей и ограничений больного, путей компенсации и компенсаторных возможностей пациента, формирование адекватного отношения к болезни (с избеганием гипер- или гипоопеки и т. п.).

4. Социальная реабилитация: расширение возможностей самостоятельного функционирования для пациента (в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения и проч.)

Реализация данной концепции требует наличия следующих специалистов:

  • клинический психолог, специализирующийся в области эмоционально-личностной коррекции;
  • клинический психолог, имеющий специализацию в области психологии телесности;
  • психолог и/или социальный работник, занимающийся социальной реабилитацией;
  • логопед и/или афазиолог.

Использованные источники: sosudy.pro